Nama Lengkap *

Nama Panggilan *

Nama di dogtag * max 13 huruf / karakter

Tanggal Lahir *

       

Tinggi / Berat Badan *

cm / kg

Golongan Darah *

A    B    AB    O

Keterangan Kesehatan (Pernah mengidap penyakit / menjalani operasi apa ? )

Pekerjaan

Alamat Rumah

Propinsi dan Kota



No. HP / WA (1) *

No. HP / WA (2)

Telp Rumah

Telp Kantor

e-mail

Agama *

Katolik    Kristen    Islam    Hindu    Budha    Lainnya

Gereja / Paroki

Keuskupan *

Komunitas Doa

Ukuran Kaos *

M    L    XL    XXL    XXXL


Cara Bayar *

Tunai    Transfer   


Sudah Pernah mengikuti Camp ?

Pria Sejati Katolik (PRISKAT)
Young Men (YM)
Pria Sejati CMN


Ikut Camp Angkatan berapa ?

Referensi / Tahu dari *

Telp (HP/WA) Referensi

Sudah vaksin Covid-19 ? *



Catatan Lain-lain

 


Masukkan Kode diatas *

Inputan Bertanda Bintang Merah * WAJIB DILENGKAPI

 
…